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調查發現，國慶籌委會訂定安全維護計畫書中，救護車離場動線是經凱達格蘭大道（景福門）左轉中山南路至台大醫院，但此路線與籌委會函請憲兵202指揮部的人車管制範圍有所矛盾，凱道與中山南路口設有柵欄封閉、無法進出。國慶當天若出現大量傷病患需後送台大醫院，依安全維護計畫書路線，將根本無法駛出，造成更大混亂。

另外，國慶籌委會於大會現場安排3輛救護車，亦援例請國防部於總統府一樓設置臨時救護站，卻不知救護站亦備有救護車1輛。本案事件發生後，仍不知湯大使是由何單位緊急救護，遲至監委調查後才明瞭，4輛救護車駕駛及相關人員之勤前教育亦混淆不一，顯有檢討改進之空間。

王幼玲說，湯繼仁當天8點58分送到和平院區急診室，因為情況危急，和平院區立即向仁愛院區的葉克膜小組要求支援，10點20分由仁愛院區葉克膜小組為他裝上葉克膜，10點40分轉送往台大醫院繼續醫治，最後終於康復出院。她因此特別在報告中肯定三軍總醫院松山分院、總統府醫務所、北市聯合醫院等單位的醫護相關人員，認為各相關單位應該予以嘉勉，以資鼓勵。

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